Приложение 1. Заявка на аккредитацию

Председателю лицензионно - аккредитационной

комиссии

(Ф.И.О., адрес)

ЗАЯВКА НА АККРЕДИТАЦИЮ

Наименование организации - заявителя

__________________________________________________________________

Руководитель организации - заявителя

__________________________________________________________________

Телефон Телефакс

__________________________________________________________________

Адрес организации - заявителя

__________________________________________________________________

Банковские реквизиты

__________________________________________________________________

Прошу аккредитовать (наименование клинико - диагностической

лаборатории) на следующие виды исследований <*>.

--------------------------------

<*> Перечень исследований может быть дан отдельным списком.

Заявитель обязуется принять комиссию, обеспечить условия для

ее работы (проживание, транспорт, допуск в лабораторию,

информацию, услуги по печатанию и размножению документов).

Заявитель гарантирует оплату расходов комиссии, связанных с

процедурой аккредитации.

Главный врач лечебно - профилактического учреждения

______________________________________________________________

Заведующий клинико - диагностической лабораторией ____________

Главный бухгалтер ____________________________________________

Дата _________________________________________________________