Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников

В _____________________________________

(наименование территориального органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации)

_______________________________________

от ____________________________________

___________________________________ <*>

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

______________________________________,

проживающего по адресу: _______________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Дата рождения _________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование _________________________,

серия ____ номер ______________________

выдан _________________________________

(наименование органа, выдавшего

документ, удостоверяющий

личность, дата выдачи)

Телефон домашний (при наличии)

с указанием кода города: ______________

Телефон сотовый (при наличии): ________

Адрес электронной почты (при наличии):

_______________________________________

Страховое свидетельство

государственного пенсионного

страхования (страховой номер

индивидуального лицевого счета)

N _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г.

N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" и статьями

14 - 19 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах" прошу

предоставить государственную услугу по обеспечению инвалидов техническими

средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из

числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими

изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные

инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме

зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные

услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и

ветеринарное обслуживание собак-проводников, в следующей части:

___________________________________________________________________________

(указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В сопровождении нуждаюсь не нуждаюсь <**>

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, наименование органа,

___________________________________________________________________________

выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых заявителем (инвалидом, ветераном) либо его

законным или уполномоченным представителем документов, необходимых для

предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предпочтительный способ информирования заявителя:

(нужное отметить)

по телефону:

домашний;

мобильный;

смс-информирование;

посредством почтовых отправлений;

по электронной почте;

иным способом ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указать иной способ информирования)

Нуждаюсь в предоставлении услуг по переводу русского жестового

языка (сурдопереводу/тифлосурдопереводу).

(отметить при необходимости)

__________________________

(подпись заявителя)

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя,

проверены. Заявление с приложенными к нему документами в количестве _______

экземпляров приняты и зарегистрированы "__" _____ под N ___.

_________________________________ _______________ _______________________

(должность лица, принявшего (подпись) (фамилия, имя,

заявление и приложенные отчество (при наличии))

к нему документы)