Приложение N 1. Заявление-анкета

В Государственную речную судоходную инспекцию по

_______________________________________ бассейну

ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА

Данные о судне:

1. Наименование судна ____________________________________________

2. Прежнее название судна, место предыдущей регистрации и дата ее

аннулирования (если таковые имелись) _____________________________

__________________________________________________________________

3. Свидетельство о годности к плаванию ___________________________

(когда, кем выдано, N)

__________________________________________________________________

4. Тип и назначение ______________________________________________

5. Класс судна ___________________________________________________

6. Проект N ___________, год и место постройки ___________________

7. Материал корпуса ______________________________________________

8. Главный двигатель (тип, число, общая мощность) ________________

__________________________________________________________________

9. Габаритные размеры судна: длина _________ м, ширина _______ м,

осадка в полном грузу _______ м, осадка порожнем _______ м,

наибольшая высота с надстройками от осадки порожнем _______ м;

установленная грузоподъемность _________ т, пассажировместимость

_________ чел.

Данные о собственнике (судовладельце), доля, принадлежащая каждому

из собственников:

1. Название организации (Ф.И.О.) _________________________________

__________________________________________________________________

2. Место нахождения ______________________________________________

__________________________________________________________________

3. Почтовый адрес ________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Телефон, факс (телекс, телетайп, e-mail) ______________________

__________________________________________________________________

5. Свидетельство о регистрации предприятия (паспорт): серия, N ___

дата выдачи ___________ кем выдан ________________________________

6. ИНН ___________________________________________________________

7. Форма собственности ___________________________________________

8. Основание для возникновения права собственности на судно или

долю в праве собственности на него _______________________________

(вид договора, номер, дата)

__________________________________________________________________

9. Вещные права на судно, обременения ____________________________

__________________________________________________________________

(основания возникновения, реквизиты договора

или документа, срок бенефициар)

10. Подпись собственника (судовладельца) или уполномоченного лица

__________________________________________________________________

(кто и в каком качестве подписывает заявление -

анкету, основание полномочий лица, подписывающего

анкету, Ф.И.О., паспортные данные)

"__" ___________ 200_ г.