Приложение 1. Заявление о внесении сведений об актуарии в единый реестр ответственных актуариев (рекомендуемая форма)

Приложение 1

к Указанию Банка России

от 2 октября 2014 года N 3409-У

"О порядке ведения единого реестра

ответственных актуариев"

Список изменяющих документов

(в ред. Указания Банка России от 25.10.2018 N 4943-У)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемая форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ АКТУАРИИ В ЕДИНЫЙ РЕЕСТР

ОТВЕТСТВЕННЫХ АКТУАРИЕВ

Прошу внести сведения обо мне в единый реестр ответственных актуариев.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность, ИНН

(при наличии), СНИЛС (при наличии): _______________________________________

___________________________________________________________________________

3. Адрес места жительства (регистрации), а также почтовый адрес при

несовпадении с адресом места жительства (регистрации): ____________________

4. Номер контактного телефона: ____________________________________________

5. Адрес электронной почты: _______________________________________________

6. Наличие высшего математического (технического) или экономического

образования: наименование высшего учебного заведения, специальность,

N диплома: ________________________________________________________________

7. Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости за преступления

в сфере экономики, за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие

преступления: _____________________________________________________________

8. Место работы на момент заполнения заявления: наименование организации,

место нахождения, занимаемая должность, дата устройства на работу: ________

9. Стаж работы в области проведения актуарного оценивания и (или) актуарных

расчетов за последние пять календарных лет: _______________________________

10. Членство в саморегулируемой организации актуариев: наименование

саморегулируемой организации актуариев, членом которой является актуарий,

место ее нахождения: ______________________________________________________

11. Наличие аттестации актуария (наименование аттестовавшей

саморегулируемой организации актуариев, данные о документе, подтверждающем

аттестацию: дата выдачи, серия и номер) я, ________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

подтверждаю, что информация, приведенная мною в настоящем заявлении,

является достоверной и полной.

С обработкой персональных данных согласен (согласна).

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов документа

"__" _____________ 20__ г. _______________/___________________/

(подпись) (ФИО)