Приложение N 2. Заявление о согласии на размещение персональных данных на официальном сайте аттестующего органа в случае прохождения аттестации (Форма)

Заявление

о согласии на размещение персональных данных

на официальном сайте аттестующего органа

в случае прохождения аттестации

Я, ___________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии) (заполняется собственноручно

полностью)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

(полный адрес постоянного места жительства

___________________________________________________________________________

(на основании документа, удостоверяющего личность, либо иного документа,

___________________________________________________________________________

подтверждающего адрес постоянного места жительства),

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер,

__________________________________________________________________________,

дата выдачи, орган, выдавший документ)

действуя своей волей и в своем интересе, даю согласие Министерству

сельского хозяйства Российской Федерации (107139, г. Москва, Орликов

переулок, д. 1/11) считать общедоступными перечисленные ниже персональные

данные в любых сочетаниях между собой: фамилия, имя, отчество (при

наличии), адрес для почтовой корреспонденции, адрес электронной почты,

номер телефона.

Данное согласие распространяется на осуществление сбора,

систематизации, уточнения (обновления и изменения), использования

вышеуказанных категорий персональных данных в целях размещения на

официальном сайте Министерства сельского хозяйства Российской Федерации

www.mcx.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" сведений о

независимых экспертах, привлекаемых для проведения экспертизы в целях

подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера

причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного

страхования.

Срок действия настоящего согласия, если оно не будет отозвано в

соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", соответствует сроку действия выданного мне

Свидетельства об аттестации независимого эксперта, привлекаемого для

проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового

случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору

сельскохозяйственного страхования.

Данные для размещения на официальном сайте Министерства сельского

хозяйства Российской Федерации:

Адрес для почтовой корреспонденции:

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, республика, край, область, город,

__________________________________________________________________________.

район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Адрес электронной почты:

__________________________________________________________________________.

Номер телефона (включая код города):

__________________________________________________________________________.

__________________________________ ________________________________

(подпись) (дата)