Приложение N 2. Представление к ведомственной медали Федеральной службы исполнения наказаний

Общая выслуга лет

_____ лет _____ мес.

(на 1 июня/1 декабря)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

к ведомственной медали Федеральной службы исполнения наказаний

___________________________________________________________________________

(наименование ведомственной медали Федеральной службы

исполнения наказаний)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

____________________________________________ Личный номер _________________

2. Специальное звание _____________________________________________________

(каким приказом присвоено, дата, номер)

3. Должность ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Образование ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование учебного заведения, полученная квалификация,

год окончания)

5. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

6. Служба:

6.1. В учреждениях и органах УИС __________________________________________

(с какого и по какое время:

число, месяц, год)

6.2. В других федеральных государственных органах _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(с какого и по какое время: число, месяц, год)

7. Данные о последнем награждении медалью "За отличие в службе" ___________

___________________________________________________________________________

(даты и номера приказов о награждении)

ХАРАКТЕРИСТИКА

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., специальное звание, должность)

___________________________________________________________________________

(характеризуется положительно, дисциплинарных взысканий не имеет)

___________________________________________________________________________