Приложение. Заявление застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании) (Форма)

В _________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля

(управляющей компании)

┌─┐

│ │ - заявление подается застрахованным лицом лично

└─┘

┌─┐

│ │ - заявление подается представителем застрахованного лица

└─┘

(нужное отметить знаком X)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число, месяц, год

рождения)

┌─┐

Пол: мужской │ │

└─┘

┌─┐

женский │ │

└─┘

(нужное отметить знаком X)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

(номер страхового свидетельства

обязательного пенсионного страхования)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем

застрахованного лица):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число, месяц, год

рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

когда и кем выдан,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

срок действия <1>)

поручаю Пенсионному фонду Российской Федерации направить все средства,

учтенные в специальной части моего индивидуального лицевого счета, в

управляющую компанию ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование управляющей компании)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование инвестиционного портфеля) <2>

┌─┐

│ │ прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента

└─┘ индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное

пенсионное страхование <3>

┌─┐

│ │ отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять

└─┘ 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на

финансирование страховой пенсии <3>

(нужное отметить знаком X)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ______________________________

(дата заполнения (подпись застрахованного лица/

заявления) представителя