См. МУ 2.6.1.3700-21. 2.6.1. Гигиена. Радиационная гигиена. Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Оценка и учет эффективных доз у пациентов при проведении радионуклидных диагностических исследований. утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 31.08.2021.

Приложение 2. Индивидуальный лист учета доз медицинского облучения

Приложение 2

к МУ2.6.1.3151-13

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемое)

Индивидуальный лист учета доз медицинского облучения

Дата обследования

N истории болезни

Ф., И., О. пациента

Дата рождения

Возраст, лет

Масса тела, кг

Наименование исследования

Радиофармпрепарат

Введенная активность, МБк

Диагностический аппарат

Эффективная доза (ЭД), мЗв

ЭД за исследование:

ЭД за предыдущие исследования в текущем году:

Суммарная ЭД за год:

Организация, проводящая исследование

Ф., И., О. врача-радиолога

Организация, направляющая на исследование

Ф.И.О. направившего врача