Приложение. Сведения о деятельности страховой организации о результатах проведения страховых операций по видам страхования, разрешенным временной лицензией

Сведения о деятельности страховой организации ____________________

(регистрационный номер)

о результатах проведения страховых операций по видам страхования,

разрешенным временной лицензией N _______ от _____________________

срок действия ____________________________________________________

По состоянию на __________________________________________________

(отчетная дата)

┌─────┬────────────┬─────────────┬──────┬──────────────┬─────────┐

│Вид │Кол-во закл.│ Страховая │Размер│ Стр. премия │ Страх. │

│стра-│договоров по│ сумма в │тарифа│ в тыс. руб. │ выплаты │

│хова-│ кв. отчет. │ тыс. руб. │ в % │ │ │

│ния │ года │ │ │ │ │

│ ├───┬──┬──┬──┼────┬────────┼──────┼────┬─────────┼────┬────┤

│ │ │ │ │ │все-│в т.ч. │ │все-│в т.ч. │все-│сум-│

│ │ │ │ │ │го │на │ │го │передано │го │ма, │

│ │ │ │ │ │ │собст- │ │ │в перест-│ │тыс.│

│ │ │ │ │ │ │венном │ │ │рахование│ │руб.│

│ │ │ │ │ │ │удержа- │ │ ├────┬────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │нии │ │ │Рос-│за │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │сия │ру- │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │беж │ │ │

└─────┴───┴──┴──┴──┴────┴────────┴──────┴────┴────┴────┴────┴────┘

Руководитель страховой организации _________________

(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _________________

(Ф.И.О.)