Приложение N 4. ПРОТОКОЛ О НАРУШЕНИИ ТРЕБОВАНИЙ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В ЛЕСАХ

__________________________________________________________________

(наименование лесохозяйственного предприятия)

ПРОТОКОЛ N _______

О НАРУШЕНИИ ТРЕБОВАНИЙ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

В ЛЕСАХ

19__ года "__" __________________ настоящий протокол составил

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество составителя протокола) <*>

--------------------------------

<*> При составлении протокола представителем общественной

организации или органа общественной самодеятельности указывается

ее полное наименование, местонахождение, должность, фамилия, имя и

отчество составителя протокола.

__________________________________________________________________

(место составления протокола)

о нижеследующем:

1. При обследовании __________________________________________

(номер квартала, наименование урочища,

__________________________________________________________________

лесничества, наименование, принадлежность и место расположения

__________________________________________________________________

объекта)

мною установлено: ________________________________________________

(в чем конкретно выразилось нарушение и время

__________________________________________________________________

его совершения)

_________________________________________________________________,

что является нарушением требований пожарной безопасности в лесах,

предусмотренных пунктом __________________________________________

(номер пункта, полное наименование

__________________________________________________________________

нормативного акта, кем утвержден, дата утверждения и N акта)

__________________________________________________________________

2. Непосредственным нарушителем, ответственным за нарушение

(ненужное зачеркнуть), является:

фамилия, имя, отчество _______________________________________

год рождения _________________________________________________

место жительства _____________________________________________

(подробный адрес)

__________________________________________________________________

место работы, учебы и должность ______________________________

__________________________________________________________________

размер заработка _____________________________________________

семейное положение ___________________________________________

(число членов семьи, количество иждивенцев)

__________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность нарушителя (лица,

ответственного за нарушение) _____________________________________

(наименование документа, его номер,

__________________________________________________________________

кем и когда выдан)

3. Был ли ранее оштрафован нарушитель за нарушение требований

пожарной безопасности в лесах и когда, сколько раз _______________

__________________________________________________________________

(заполняется по данным лесничества, лесохозяйственного

__________________________________________________________________

предприятия)

4. Объяснение нарушителя (лица, ответственного за нарушение)

по существу содержания протокола _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись составителя протокола ________________________________

Подпись нарушителя ___________________________________________

(лица, ответственного за нарушение) <*>

--------------------------------

<*> В случае отказа нарушителя (лица, ответственного за

нарушение) от подписания протокола, в нем делается отметка об

этом.