Приложение N 4. Акт приемки скрытых работ, выполненных при возведении изолирующей перемычки (рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ:

Технический руководитель

(главный инженер)

"__" __________ 20__ г.

АКТ

приемки скрытых работ, выполненных

при возведении изолирующей перемычки N _______

Комиссия в составе: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г. провела приемку скрытых работ,

выполненных при возведении изолирующей перемычки

___________________________________________________________________________

оборка боков и кровли горной выработки ________________________________

уборка угольного штыба с почвы горной выработки _______________________

глубина и ширина вруба ________________________________________________

опалубка в месте возведения изолирующей перемычки установлена:

материал опалубки _________________________________________________

расстояние между стенками опалубки ________________________________

крепление горной выработки усилено ____________________________________

(что выполнено по усилению крепи

горной выработки)

гальваническая связь между изолируемой частью выработки (выработанным

пространством) и действующими горными выработками

отсутствует ___________________________________________________________

трубы для спуска воды, контроля температуры и газового состава

установлены _______________________________________________________________

Заключение комиссии: скрытые работы по возведению изолирующей перемычки

выполнены _________________________________________________________________

(указать полноту выполнения скрытых работ и их соответствие

документации на изоляцию)

Члены комиссии: _____________/______________/

(фамилия) (подпись)

_____________/______________/

(фамилия) (подпись)

_____________/______________/

(фамилия) (подпись)