Приложение N 5. Акт приемки изолирующей перемычки (рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ:

Технический руководитель

(главный инженер)

"__" __________ 20__ г.

Шахта _____________________________________________________________________

АКТ

приемки изолирующей перемычки N _______________

Комиссия в составе: ___________________________________________________

произвела приемку "__" ________________ 20__ г. возведенной в

___________________________________________________________________________

изолирующей перемычки и установила, что работы по возведению изолирующей

перемычки выполнены в полном объеме в соответствии с

документацией "__" ___________ 20__ г.

Место возведения _________________________________________________________.

(наименование выработки, пикет)

Назначение и конструкция _________________________________________________.

Материал перемычки _______________________________________________________.

Средства повышения герметичности изолирующей перемычки и углепородного

массива __________________________________________________________________.

(тампонаж, покрытие, подыливание)

Даты приемок скрытых работ _______________________________________________.

Эскиз сооружения прилагается.

Линейно-угловая привязка изолирующей перемычки выполнена, изолирующая

перемычка нанесена на планы горных работ

"__" __________ 20__ г. _______________/_______________/

(фамилия) (подпись)

Заключение комиссии: ______________________________________________________

(указать качество выполненных работ)

Члены комиссии: _____________/______________/

(фамилия) (подпись)

_____________/______________/

(фамилия) (подпись)

_____________/______________/

(фамилия) (подпись)

_____________/______________/

(фамилия) (подпись)