Приложение N 17

╔═══════╗

║0482145║

╚═══════╝

АКТ

"__" __________ 19__ г. N ________

об излишках, недостачах банкнот(ах) в пачках

───────────────────────── ────────────────────

неплатежных, сомнительных монеты(ах) в мешках

в упаковке ______________________________________________________

(наименование предприятия Гознака, учреждения банка)

Настоящий Акт составлен __________________________________________

(наименование учреждения банка)

в гор. ___________ в том, что сего числа при вскрытии и пересчете

в кассе, в предкладовой, в помещении для пересчета денег клиентом,

банкнот кассовым работником

─────── ─────────────────── ________________________ в присутствии

монеты клиентом (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кассового работника учреждения банка)

пачке целой

был(а) обнаружен(а) в ───── за N _____ с ────────── упаковкой

мешке нарушенной

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кассира, в упаковке которого установлен(а)

излишек, недостача целой пломбой N

───────────────────────── с ────────── ───────────

неплатежная, сомнительная нарушенной упаковкой N

целыми излишек, недостача

с ─────────── бандеролями ─────────────────────────

нарушенными неплатежная, сомнительная

______________________________________ банкнот(а) (серии и номера)

(количество цифрами и прописью) ───────────────────────────

монеты(а)

достоинством _____________ на сумму руб. _________________________

(сумма цифрами и прописью)

пачка в количестве ... корешков, из которых в ...

Указанная ───────────────────────────────────────────────────────

монета из мешка, в

корешке

─────── был(а)

котором

излишек, недостача банкнот(а)

обнаружен(а) ───────────────────────── ──────────, пересчитана

неплатежная, сомнительная монеты(а)

полностью кассиром _____________________ в присутствии

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________ при этом

(должность, фамилия, имя, отчество)

излишек, недостача банкнот(а)

───────────────────────── ────────── в сумме руб. _______________

неплатежная, сомнительная монеты(а)

______________________________ подтвердился(лась).

(сумма цифрами и прописью)

Подписи лиц, производивших пересчет (расшифровка подписей)

Подписи лиц, присутствовавших (расшифровка подписей)

при пересчете

К акту прилагаются:

- верхняя и нижняя накладки от пачки;

- бандероли от всех корешков (полной величины) пачки;

- обвязка с пломбой (полиэтиленовый рукав с оттиском клише) от

пачки банкнот или обвязка с пломбой и ярлык от мешка с

монетой, в которых был(а) обнаружен(а)

излишек, недостача банкнот(а)

───────────────────────── ──────────

неплатежная, сомнительная монеты(а)