Приложение 4. Заявление об исправлении ошибки (ошибок)

┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│ │ Дата поступления в ФИПС │

│ │ │

│ (заполняется │ ФИПС) │

├──────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ОШИБКИ │

│ (ОШИБОК) │

├──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤

│N дела заявителя │ N Заявки │

│ │ │

│N дела поверенного (представителя)│ Дата подачи │

├──────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│Заявитель │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Поверенный (представитель) │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес для переписки │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ошибка(и) и исправление(я) │

│Данные, которые следует исправить: │

│ │

│ │

│Данные в исправленном виде: │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│┌─┐ │

│└─┘ см. продолжение на отдельном листе │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌─┐ ┌─────────┬───────┐ │

│└─┘ Приложение(я) к заявлению │ Кол-во │Кол-во │ │

│ ┌─┐ │ экз. │ стр. │ │

│ └─┘ листы для продолжения ├─────────┼───────┤ │

│ ┌─┐ ├─────────┼───────┤ │

│ └─┘ другие документы (указать): └─────────┴───────┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подпись │

│ │

│ Печать │

│ │

│ Дата │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘