Приложение 3. ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫМ НАИМЕНОВАНИЕМ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА

┌───┐

Нужное отметить знаком │ X │

└───┘

┌─────────────────────┬────────────────┬─────────────────────────┐

│(22) Дата поступления│ Входящий N │(21) N гос. регистрации │

├─────────────────────┴────────────────┴─────────────────────────┤

│ ЗАЯВКА │

│ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ 121858, Москва, │

│ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Бережковская наб., 30, │

│ ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫМ НАИМЕНОВАНИЕМ к. 1 │

│ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА ФИПС │

├───────────────────────────────────────┬────────────────────────┤

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │ │

│ │ │

│ Представляя заявку и нижеперечис- │Код организации, пред- │

│ленные документы, прошу предоставить │приятия по ОКПО │

│право пользования наименованием места │(если он установлен) │

│происхождения товара │ │

│_______________________________________│ │

│(указывается зарегистрированное в │ │

│Российской Федерации наименование места│ │

│происхождения товара) │ │

│(71) Заявитель: │Код страны по стандарту │

│ │ВОИС ST.3 │

│ │(если он установлен) │

│(указывается полное наименование юри- │ │

│дического лица (согласно учредитель- │ │

│ному документу) или фамилия, имя, от- │ │

│чество физического лица) │ │

├───────────────────────────────────────┴────────────────────────┤

│┌─┐ │

│└─┘ Полный почтовый адрес заявителя │

│ │

│ Телефон: Телекс: Факс: │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│(98) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или│

│наименование адресата) │

│ │

│ Телефон: Телекс: Факс: │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│(74) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер,│

│местонахождение) │

│ │

│ Телефон: Телекс: Факс: │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Вид товара или конкретный товар │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Описание особых свойств товара │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Место производства (с указанием границ географических объектов) │

│ │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┤

│Перечень прилагаемых документов: │кол-во л.│кол-во │

│ │в 1 экз. │ экз. │

│ ├─────────┼───────┤

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

│└─┘ документ об уплате пошлины в установленном│ │ │

│ размере │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

│└─┘ заключение компетентного органа │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

│└─┘ перевод на русский язык документов, │ │ │

│ прилагаемых к заявке │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

│└─┘ доверенность, удостоверяющая полномочия │ │ │

│ патентного поверенного │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

│└─┘ другой документ (указать) │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

├──────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┤

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подпись │

│ │

│ подпись заявителя или патентного поверенного; дата подписи │

│ (при подписании от имени юридического лица подпись │

│руководителя удостоверяется печатью) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘