Часть А. Форма титульного листа ежеквартального отчета эмитента эмиссионных ценных бумаг

Утвержден "__" ________________ 20__ г.

_______________________________________

(уполномоченный орган управления

эмитента, утвердивший ежеквартальный

отчет)

Протокол от "__" ________ 20__ г. N ___

(Отметка об утверждении указывается

на титульном листе ежеквартального

отчета в случае, если необходимость

его утверждения предусмотрена уставом

(учредительными документами) эмитента)

ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ОТЧЕТ

___________________________________________________________________________

(полное фирменное наименование (для некоммерческой организации -

наименование) эмитента

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐

Код эмитента: │ │ │ │ │ │-│ │

└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘

за __ квартал 20__ года

Адрес эмитента:

___________________________________________________________________________

(адрес эмитента, указанный в едином государственном реестре

юридических лиц, по которому находится орган или представитель эмитента)

Информация, содержащаяся в настоящем ежеквартальном отчете, подлежит

раскрытию в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных

бумагах.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование должности руководителя эмитента _________ ______________│

│"__" ____________ 20__ г. подпись И.О. Фамилия │

│ │

│Наименование должности лица, осуществляющего _________ ______________│

│функции главного бухгалтера эмитента подпись И.О. Фамилия │

│"__" ____________ 20__ г. М.П. │

│ │

│Контактное лицо: ________________________________________________________│

│ (должность, фамилия, имя, отчество (если имеется) │

│ контактного лица эмитента) │

│Телефон: ________________________________________________________________│

│ (номер (номера) телефона контактного лица) │

│Факс: ___________________________________________________________________│

│ (номер (номера) факса эмитента) │

│Адрес электронной почты: ________________________________________________│

│ (адрес электронной почты контактного │

│ лица (если имеется) │

│ │

│Адрес страницы в сети Интернет, │

│на которой раскрывается информация, │

│содержащаяся в настоящем ежеквартальном отчете __________________________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘