Приложение N 7. Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации (Форма статистической отчетности N 67-МО-МЗ (квартальная, годовая))

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации

за _______________________ 20__ г.

(квартал, год)

Представляет ежеквартально и за отчетный год:

Сроки представления:

Форма статистической отчетности N 67-МО-МЗ

Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации <*> - федеральному органу исполнительной власти

квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

Наименование федерального государственного учреждения

_____________________________________________________

Юридический адрес, адрес электронной почты ________________

Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)

Код формы по ОКУД

Код

федерального государственного учреждения по ОКПО

территории по ОКАТО

федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ