5 ЭТАП (МО-ВМП)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│5.1. Дата выписки пациента из МО-ВМП │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│5.2. Результат направления на │ │ 1. ВМП оказана: │

│ ВМП └─┘ │

│ ВМП не оказана по причине: │

│ 2 - отказ пациента от ВМП │

│ 3 - летальный исход до оказания │

│ ВМП │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │

│5.3. Код диагноза при выписке │ │ │ │.│ │ (основной) │

│ (по МКБ-10) └─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─────────────────────────┐ │

│5.4. Наименование вида оказанной ВМП │ │ │

│ └─────────────────────────┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│5.5. Дата проведения оперативного │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ вмешательства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│5.6. Результат оказания ВМП │ │ 1 - выздоровление, │

│ └─┘ 2 - улучшение, 3 - без │

│ перемен, 4 - ухудшение, │

│ 5 - летальный исход │

│ │

│ ┌───┐ │

│5.7. Рекомендовано │ │ 1 - медицинская реабилитация, │

│ └───┘ 2 - повторная госпитализация │

│ для оказания ВМП │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│5.8. ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│5.9. Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│5.10. Подпись должностного лица │ │ М.П. │

│ └─────────────────────┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Комментарии: │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘