1 ЭТАП (ОУЗ, МО-ОМС)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │

│1.1. Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │

│ (ОУЗ) └─┘ оказания ВМП │

│ 2 - отсутствие медицинских показаний │

│ для оказания ВМП │

│ 3 - необходимость проведения │

│ дополнительного обследования │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.2. Дата принятия решения (ОУЗ) │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.3. Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ) │ │ │ │.│ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─────────────────┐ │

│1.4. Наименование вида (метода) ВМП (ОУЗ) │ │ │

│ └─────────────────┘ │

│ ┌────────────────────────────────┐ │

│1.5. Наименование МО-ВМП <*******> │ │ │

│ └────────────────────────────────┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.6.1. Дата направления документов в ФГУ или МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ субъекта Российской Федерации (ОУЗ) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.6.2. Дата получения документов (МО-ОМС) │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│1.7. ФИО должностного лица │ ││

│ (ОУЗ, МО-ОМС) └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│1.8. Наименование должности │ ││

│ (ОУЗ, МО-ОМС) └───────────────────────────────────┘│

│ │

│1.9. Номер служебного телефона ┌───────────────────────────────┐│

│ должностного лица и адрес │ ││

│ электронной почты (ОУЗ, МО-ОМС) └───────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│1.10. Подпись должностного лица │ │ │

│ (ОУЗ, МО-ОМС) └─────────────────────┘ │

│ М.П. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Комментарии: │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*******> ФГУ, МО субъекта Российской Федерации, МО-ОМС.