П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС)

П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС) <**>

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌──────────────────────────────────────────────┐│

│П.1. Наименование ОУЗ │ ││

│ (МО-ОМС) └──────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│П.2. ОКПО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ (МО-ОМС) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│П.3. ОКАТО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│П.4. Почтовый индекс ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │

│ (МО-ОМС) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌──────────────────────────────────────────┐│

│П.5. Почтовый адрес ОУЗ │ ││

│ (МО-ОМС) └──────────────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────────────────┐│

│П.6. Адрес электронной почты ОУЗ │ ││

│ (МО-ОМС) └─────────────────────────────────┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│П.7. Дата оформления талона │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│П.8. Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│П.9. Источник оказания ВМП │ │ 1 - включенная в базовую программу │

│ └─┘ ОМС <***> │

│ 2.1. не включенная в базовую │

│ программу ОМС, оказываемая │

│ в ФГУ <****> │

│ 2.2. не включенная в базовую │

│ программу ОМС, оказываемая │

│ в МО субъекта Российской │

│ Федерации <*****> │

│ ┌─┐ │

│П.10. Направление на ВМП │ │ 1 - ОУЗ, 2 - МО <******> │

│ └─┘ │

│ │

│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────┐│

│П.11.1. Фамилия │ │ П.11.2. Имя │ ││

│ └─────────────────┘ └───────────────┘│

│ ┌─────────────────┐ │

│П.11.3. Отчество(при наличии) │ │ │

│ └─────────────────┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│П.12. СНИЛС (при наличии) │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌────────────────────────────┐│

│П.13. Наименование страховой медицинской │ ││

│ организации (при наличии) └────────────────────────────┘│

│ ┌────────────────────────────┐│

│П.13.1. Номер полиса ОМС (при наличии) │ ││

│ └────────────────────────────┘│

│ ┌────────────────────────┐│

│П.14. Документ, удостоверяющий личность: │ ││

│ └────────────────────────┘│

│ ┌──────────┐ ┌───────────┐│

│П.14.1. Серия │ │ П.14.2. Номер │ ││

│ └──────────┘ └───────────┘│

│ ┌──────────────────────────────────┐│

│П.14.3. Кем и когда выдан документ, │ ││

│ удостоверяющий личность └──────────────────────────────────┘│

│ │

│П.15. Адрес места жительства (пребывания) пациента: │

│ │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│ Субъект Российской Федерации│ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────┐ │

│ город │ │ │

│ └───────────────────────┘ │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│ улица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐│

│ дом │ │ корпус │ │ квартира │ ││

│ └───┘ └───┘ └───┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│П.16. Контактный телефон │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│П.17. Согласен(а) на использование персональных данных ┌────────────┐│

│ для организации ВМП (да/нет) │ ││

│ └────────────┘│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

<**> Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере

здравоохранения, медицинская организация, включенная в реестр медицинских

организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского

страхования.

<***> Обязательное медицинское страхование.

<****> Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень

федеральных государственных учреждений, который утверждается Министерством

здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34

Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства

Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N

49, ст. 6927) (далее - Закон).

<*****> Медицинская организация, включенная в перечень, который

утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Закона.

<******> Медицинская организация, в которой пациент проходит

диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной

медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.