4 ЭТАП (МО-ВМП)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│4.1. Дата обращения пациента в МО-ВМП │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│4.2. Код принятого решения │ │ 1 - госпитализировать, │

│ └─┘ 2 - изменить дату госпитализации, │

│ причину указать в комментариях │

│ 3 - отказать в госпитализации, │

│ причины указать в комментариях │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│4.3. ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│4.4. Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ М.П. │

│4.5. Подпись должностного лица │ │ │

│ └─────────────────────┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Комментарии: │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘