Приложение N 4. Адресный листок убытия (Форма N 7)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ В АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ форма N 7 │

│ │

│1. Фамилия _____________________________________________________________│

│2. Имя _____________________________________________________________│

│3. Отчество (при наличии) _______________________________________________│

│4. Дата рождения "__" _________________ ____ г. 5. Пол муж./жен.│

│6. Место рождения: страна _______________________________________________│

│регион __________________________________________________________________│

│район ___________________________________________________________________│

│город ___________________________________________________________________│

│населенный пункт ________________________________________________________│

│7. Гражданство __________________________________________________________│

│8. Был зарегистрирован по месту: жительства с "__" ______________ ____ г.│

│по адресу: пребывания до "__" ______________ ____ г.│

│регион __________________________________________________________________│

│район ___________________________________________________________________│

│город ___________________________________________________________________│

│населенный пункт ________________________________________________________│

│ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│

│9. Орган регистрационного учета: ________________________________________│

│__________________________________________ код __________________________│

│10. Документ, удост. личность: вид ____________________________________│

│серия ________ номер ___________________ выдан "__" _____________ ____ г.│

│орган, выдавший документ ________________________________________________│

│____________________________________ код ________________________________│

│11. Куда выбыл: страна _____________________________________________│

│регион __________________________________________________________________│

│район ___________________________________________________________________│

│город ___________________________________________________________________│

│населенный пункт ________________________________________________________│

│ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘