Приложение N 1. Извещение об аварии на опасном объекте (лифте, подъемной платформе для инвалидов, эскалаторе (за исключением эскалаторов в метрополитенах) (Форма)

ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ

(лифте, подъемной платформе для инвалидов, эскалаторе

(за исключением эскалаторов в метрополитенах))

(необходимую информацию отметить знаком X)

1. Дата и время аварии ____________________________________________________

2. Вид аварии: 3. Опасный объект:

┌─┐ ┌─┐

│ │ - повреждение, разрушение │ │ - лифт

└─┘ сооружений └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ - отказ, повреждение, разрушение │ │ - подъемная платформа

└─┘ технических устройств └─┘ для инвалидов

┌─┐ ┌─┐ эскалатор (за

│ │ - отклонение от режима │ │ - исключением эскалаторов

└─┘ технологического процесса └─┘ в метрополитенах)

4. Характеристика опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год

изготовления, заводской номер) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Сведения о владельце опасного объекта (название организации, ее

организационно-правовая форма, ИНН, адрес места нахождения юридического

лица, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), ОГРНИП, адрес места

жительства индивидуального предпринимателя, адрес места фактического

осуществления деятельности) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Наличие договора обязательного страхования гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате

аварии на опасном объекте:

┌─┐

│ │ - есть (страховщик, номер и дата договора) ____________________________

└─┘

┌─┐

│ │ - нет

└─┘

7. Место аварии (адрес с указанием подъезда здания, этажа, уровня и

иных сведений, позволяющих точно идентифицировать место аварии на опасном

объекте) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Наличие потерпевших:

┌─┐

│ │ - с причинением вреда жизни, здоровью <*> _____________________________

└─┘

┌─┐

│ │ - с причинением вреда имуществу

└─┘

--------------------------------

<*> Указать количество потерпевших, из них погибших.

9. Обстоятельства аварии и ее последствия _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Передал(а): фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись ________________

___________________________________________________________________________

Принял(а): фамилия, инициалы, должность, территориальный орган

Ростехнадзора, телефон, подпись ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и время приема извещения _____________________________________________

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при

задержке более 24 часов) __________________________________________________

___________________________________________________________________________