Оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в данном документе, привлечение к административной ответственности за их несоблюдение допускаются до 1 сентября 2025 года (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467).
Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 18.04.2024) "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их...

Приложение N 19. Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение) (Форма N 086/у)

Приложение N 19

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

См. данную форму в MS-Word.

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Форма N 086/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N _________

(врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения: число ______ месяц _________________ год ________________

3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации ______________________________________________

район ____________ город __________________________________________________

населенный пункт __________________________________________________________

улица ______________________________________________________ дом __________

квартира __________________________________________________________________

4. Место учебы, работы ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Перенесенные заболевания _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Профилактические прививки ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение N 18. Порядок заполнения учетной формы N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления" Оборотная сторона ф. N 086/у