оборотная сторона ф. 076/у

20. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение,

в том числе санаторно-курортное ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других

исследований (даты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Диагноз:

22.1. Основное заболевание _________________________ код по МКБ-10 ________

22.2. Сопутствующие заболевания: ___________________ код по МКБ-10 ________

____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________________

____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

23. Название санаторно-курортной организации ______________________________

24. Лечение:

┌─┐ ┌─┐

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной │ │ 2. Амбулаторно │ │

организации └─┘ └─┘

25. Продолжительность курса лечения ________ дней.

┌────────────┐

26. Путевка N │ │

└────────────┘

27. Фамилия, имя, отчество лица, заполнившего карту

___________________________________________________________________________

28. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) <*> ___________

МП

--------------------------------

<*> Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.

Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий,

подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.

---------------------------------------------------------------------------

линия отреза

7. Проведено лечение ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(виды лечения, количество процедур, их переносимость)

___________________________________________________________________________

8. Эпикриз (включая данные обследования) __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

9. Результаты лечения: значи- │ │ улучшение │ │ без │ │ ухудшение │ │

тельное └─┘ └─┘ перемен └─┘ └─┘

улучшение

┌─┐ ┌─┐

10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур 1. Да │ │ 2. Нет │ │

└─┘ └─┘

11. Рекомендации по дальнейшему лечению: __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями ____________

13. Лечащий врач __________________________________________________________

14. Главный врач санаторно-курортной организации __________________________

МП