Оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в данном документе, привлечение к административной ответственности за их несоблюдение допускаются до 1 сентября 2025 года (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467).
Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 (ред. от 15.12.2014) "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (вместе с "Инструкцией по заполнению учетной формы N...

Приложение 7. Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (Форма N 030-Р/у)

Приложение 7

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 N 255

См. данную форму в MS-Word.

Министерство здравоохранения Медицинская документация

и социального развития Форма N 030-Р/у ________

Российской Федерации

________________________________ утверждена Приказом

(наименование медицинского Минздравсоцразвития России

учреждения) от N

________________________________

________________________________

(адрес)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Утверждаю: _____________

Руководитель медицинской

организации

"__" __________ 200_

СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ВЫПИСАННЫХ

И ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ

НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

(в соответствии с Федеральным законом

от 22.08.2004 N 122)

за период с _________ по __________

Заполняется специалистом ОМК

Заполняется на основании сведений аптечного учреждения <*>

N п/п

Дата выписки

Код (Ф.И.О.) врача

Ф.И.О. пациента

Серия и номер страхового полиса ОМС

СНИЛС

Серия и номер выписанного рецепта

Дата отпуска

Наименование отпущенного ЛС (код)

Стоимость упаковки

Отпущено упаковок

Общая стоимость 1 отпуска

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

ИТОГО

Итого на общую сумму ____________________________

(прописью)

Специалист ОМК __________________________________

Ф.И.О. подпись

Работник аптечного учреждения ___________________

Ф.И.О. подпись

--------------------------------

<*> Представляется в ЛПУ 2 раза в месяц.

Приложение 6. Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (Форма N 030-П/у). - Утратило силу Приложение 8. Инструкция по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного". - Утратило силу