Оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в данном документе, привлечение к административной ответственности за их несоблюдение допускаются до 1 сентября 2025 года (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467).
Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 (ред. от 15.12.2014) "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (вместе с "Инструкцией по заполнению учетной формы N...

Приложение 5. Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию (Форма N 057/у-04)

Приложение 5

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 N 255

См. данную форму в MS-Word.

Министерство здравоохранения Медицинская документация

и социального развития Форма N 057/у-04 _______

Российской Федерации

________________________________ утверждена Приказом

(наименование медицинского Минздравсоцразвития России

учреждения) от N

________________________________

________________________________

________________________________

(адрес)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

НАПРАВЛЕНИЕ

на госпитализацию, восстановительное лечение,

обследование, консультацию

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения,

куда направлен пациент)

1. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

2. Код льготы │ │ │ │

└─┴─┴─┘

3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

4. Дата рождения _____________

5. Адрес постоянного места жительства ____________________________

6. Место работы, должность _______________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┐

7. Код диагноза по МКБ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

8. Обоснование направления _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного __________

____________________________________________

Ф.И.О. подпись

Заведующий отделением ________________________

Ф.И.О. подпись

"__" ___________ ____ г.

МП

Приложение 4. Контрольная карта диспансерного наблюдения (Форма N 030/у-04). - Утратило силу Приложение 6. Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (Форма N 030-П/у). - Утратило силу