Акт отбора образцов (проб) (Форма 1)

Форма 1

____________________________________

(наименование органа по сертификации)

АКТ N

ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

"__"______________ 199_ г.

Заявитель ________________________________________________________

Место отбора образцов ____________________________________________

Проведен отбор проб ______________________________________________

Наименование продукции ___________________________________________

Поставщик ________________________________________________________

Изготовитель _____________________________________________________

┌───────┬────────┬───────────┬──────────┬──────────┬─────────────┐

│N пробы│N вагона│N накладной│Кол-во кип│Масса, кг │Масса пробы, │

│ │ │ │(коробов) │ │кг │

└───────┴────────┴───────────┴──────────┴──────────┴─────────────┘

__________________________________________________________________

Пробы отобраны для _______________________________________________

Представитель органа по сертификации

(территориального органа, испытательной

лаборатории) ___________ _______________

(подпись) (фамилия, и.о.)

Участники отбора образцов ___________ ___________ _______________

(должность) (подпись) (фамилия, и.о.)

___________ ___________ _______________

(должность) (подпись) (фамилия, и.о.)