Приложение N 3. Форма заявления о внесении сведений в государственный реестр работ по геологическому изучению недр

Форма заявления

о внесении сведений в государственный реестр работ

по геологическому изучению недр

Прошу внести сведения (согласно приложению к настоящему заявлению) в

государственный реестр работ по геологическому изучению недр.

Данные о Заявителе:

___________________________________________________________________________

(для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование,

___________________________________________________________________________

данные государственной регистрации юридических лиц; для физического лица

___________________________________________________________________________

- фамилия, имя, отчество; почтовый адрес, телефон)

Номер и дата выдачи лицензии на пользование недрами и (или) номер и

дату заключения государственного контракта на выполнение работ по

геологическому изучению недр (в том числе региональному):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Точное местонахождение объекта или района работ (а также координаты

района работ, указанные в лицензии на право пользования недрами):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Стоимость работ по объекту и источник его финансирования:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вид пользования недрами и основные виды работ по геологическому

изучению недр, подлежащие регистрации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные об исполнителе работ по геологическому изучению (для

юридического лица - наименование, организационно-правовая форма,

индивидуальный номер налогоплательщика, юридический и почтовый адреса,

телефон; для физического лица - фамилия, имя, отчество; почтовый адрес,

телефон, индивидуальный номер налогоплательщика), если работы выполняются

несколькими организациями или с участием соисполнителей, информация дается

по каждому из них:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сроки проведения работ (квартал, год) - начала и окончания:

___________________________________________________________________________

Срок сдачи отчетных документов в фонды геологической информации

(квартал, год):

___________________________________________________________________________

Наименование проекта геологического изучения недр:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер и дата заключения экспертизы проекта геологического изучения

недр:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата

Подпись Печать (для юридических лиц)