Лицевая сторона

┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐

├─┘ Приложение N 1 к Административному регламенту Форма 1П └─┤

│ ФМС России по выдаче и замене паспортов │

│ гражданина Российской Федерации │

│ │

│ Код подразделения ФМС России Паспорт серия номер дата месяц год │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌──────────┐│

│ 1. ______________________________________________________ │ ││

│Заяв- Фамилия, имя, отчество │ ││

│ление ┌─ ┌─ │ ││

│о 2. ______________ 3. Пол │ муж. │ жен. 4. ___________ │ ││

│вы- Число, месяц, Место │ ││

│даче год рождения рождения - │ ││

│(за- _________________________________________________________ │ ││

│мене) село, поселок, город, район, область, край, республика │ ││

│пас- (по существовавшему административно-территориальному │ ││

│порта делению) └──────────┘│

│ 5. _________________________________________________________________ │

│ Семейное положение (если состоит в браке, указать │

│ фамилию, имя, отчество жены/мужа, дату рождения, │

│ _________________________________________________________________ │

│ каким органом ЗАГСа и когда зарегистрирован брак) │

│ 6. _________________________________________________________________ │

│ Фамилия, имя, отчество отца и матери │

│ _________________________________________________________________ │

│ │

│ 7. Место жительства __________________________________________________│

│ наименование области, города, поселка, села, │

│ улицы, дом, корпус, квартира │

│ ┌─┐ │

│ 7.1. Место │ │ пребывания │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ обращения ____________________________________________│

│ └─┘ наименование области, города, поселка, │

│ села, улицы, дом, корпус, квартира │

│ 8. ___________________________________________________________________│

│ Состоял ли ранее в ином гражданстве, основание │

│ приобретения гражданства Российской Федерации │

│ 9. Прошу выдать (заменить) паспорт _________________ ______ __________│

│ указать причину дата подпись │

│ выдачи/замены │

│ паспорта │

│ 10. Подпись гр. __________ заверяю _________ 11. Паспорт выдать _______│

│ подпись на основании │

│ _______________________________________________________________________│

│ наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан │

│ │

│ Дата принятия │

│ всех документов ________ Подпись сотрудника подразделения _________ │

│ │

│ Руководитель подразделения ___________ Паспорт оформил ________________│

│ подпись подпись │

│ │

│ Паспорт получил _____________________________________ ______ __________│

│ фамилия, имя, отчество дата подпись │

├─┐ │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘