Оборотная сторона

┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐

├─┘ Приложение N 1 к Административному регламенту ФМС России └─┤

│ по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации │

│ │

│12. Переменил(а) ФИО и другие анкетные данные с ____________________________ │

│____________________________________________________________________________ │

│ │

│13. Ранее имел паспорт гражданина Российской Федерации │

│Код │

│подразделения Паспорт серия номер дата месяц год │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │

│14. Выдан основной документ, удостоверяющий личность гражданина за пределами │

│Российской Федерации │

│Код │

│подразделения Документ серия номер дата месяц год │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │

│15. Поступил запрос из _____________________________________________________ │

│ наименование подразделения │

│ в связи с ______________________________________________________________ │

│ указать причину │

│16. Поступило сообщение из _________________________________________________ │

│ наименование территориального органа ФМС России │

│ об уничтожении в связи с _______________________________________________ │

│ указать причину │

│ │

│17. Паспорт уничтожен по акту ______________________________________________ │

│ наименование подразделения, уничтожившего │

│ паспорт │

│ │

│Код │

│подразделения Акт номер дата месяц год │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│18. Другие сведения ________________________________________________________ │

│____________________________________________________________________________ │

│____________________________________________________________________________ │

├─┐ │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘