Приложение N 5. Отчет о достижении значений показателей результативности предоставления субсидии (Форма (квартальная))

Приложение N 5

к Соглашению

от 16 февраля 2015 г. N 126

Отчет

о достижении значений показателей

результативности предоставления субсидии

за январь - _____________ 201_ г.

Срок представления: 15 число месяца, следующего за отчетным кварталом

Форма квартальная

Наименование объекта и адрес поставки оборудования	Наименование приобретенного оборудования	Фактические значения показателей результативности предоставления субсидии
Наименование объекта и адрес поставки оборудования	Наименование приобретенного оборудования	Срок выполнения работ по доставке и сборке приобретаемого оборудования	Уровень технической готовности объекта строительства, %
1	2	3	4

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной государственной власти

субъекта Российской Федерации ____________________ ___________

(Ф.И.О.) (подпись) М.П.

Главный бухгалтер ____________________ ___________

(Ф.И.О.) (подпись)

Исполнитель ____________________ ___________

(Ф.И.О., телефон) (подпись)