Приложение N 4. Заявление о замене утраченного (пришедшего в негодность) свидетельства (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федерального агентства воздушного

транспорта предоставления

государственной услуги по выдаче

свидетельств лицам из числа

специалистов авиационного персонала

гражданской авиации, допускаемым

к выполнению функций членов

экипажа гражданского воздушного

судна, сотрудника по обеспечению

полетов гражданской авиации,

а также функций по техническому

обслуживанию воздушных судов

и диспетчерскому обслуживанию

воздушного движения (п. 19)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

о замене утраченного (пришедшего в негодность) свидетельства

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

___________________________________________________________________________

Проживающий по адресу: ____________________________________________________

Телефон: _________ Факс: __________ Адрес электронной почты: ______________

Прошу выдать свидетельство ________________________________________________

(вид свидетельства)

Взамен утраченного (пришедшего в негодность) ______________________________

(вид свидетельства)

Серия _______ Номер ________ Талон нарушений ______________________________

(при наличии)

Выданное __________________________________________________________________

(дата выдачи и наименование органа, выдавшего свидетельство)

┌───────────────────┐

Кандидат на получение │ │

свидетельства │ │

└───────────────────┘

(подпись)

___________________________________________________________________________

(инициалы, фамилия кандидата)

"__" __________ 20__ г.