Приложение 3. Образец заявления на участие в ЕГЭ

Приложение 3

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ НА УЧАСТИЕ В ЕГЭ

Руководителю

образовательной организации

или Председателю ГЭК

____________________

Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

Документ, удостоверяющий личность _______________________________

Серия

Номер

Пол:

Мужской

Женский,

прошу зарегистрировать меня для участия в ЕГЭ по следующим учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе	Раздел "Говорение" (иностранные языки)	Выбор даты в соответствии с единым расписанием ЕГЭ
Русский язык
Математика (базовый уровень)
Математика (профильный уровень)
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык
Немецкий язык
Французский язык
Испанский язык
Обществознание
Литература

Прошу создать условия для сдачи ЕГЭ с учетом состояния здоровья, подтверждаемого:

_________________________________________________________________

(указать необходимые условия)

Справкой об установлении инвалидности

Рекомендациями ПМПК

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

Контактный телефон

(

)


Регистрационный номер