IX. Определение размера страховой выплаты в части возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, и перечень необходимых документов

IX. Определение размера страховой выплаты в части

возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего,

и перечень необходимых документов

70. Действовал до 1 января 2013 года. - Пункт 3 данного Постановления.

71. Расходы на возмещение утраченного потерпевшим заработка (дохода), который он имел либо определенно мог иметь, возмещаются страховщиком. Размер утраченного заработка (дохода) потерпевшего определяется в процентах к его среднему месячному заработку (доходу) до увечья или иного повреждения здоровья либо до утраты им трудоспособности, соответствующих степени утраты профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - степени утраты общей трудоспособности, в соответствии с порядком, установленным гражданским законодательством Российской Федерации. Для получения страховой выплаты страховщику представляются следующие документы:

а) медицинское заключение, выданное в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза, периода нетрудоспособности или выданное в установленном законодательством Российской Федерации порядке заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты профессиональной или общей трудоспособности;

б) справка или иной документ, подтверждающие размер среднего месячного заработка (дохода), стипендии, пенсии, пособий, которые потерпевший имел на день причинения вреда его здоровью;

в) иные документы, подтверждающие доходы потерпевшего, которые учитываются при определении размера утраченного заработка (дохода).

72. Дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья, возмещаются страховщиком при предъявлении потерпевшим медицинского заключения, выданного в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза, периода нетрудоспособности или выданного в установленном законодательством Российской Федерации порядке заключения судебно-медицинской экспертизы о степени утраты профессиональной или общей трудоспособности, а также документов, указанных в подпунктах "а" - "ж" настоящего пункта. Такие дополнительные расходы включают в себя:

а) расходы потерпевшего на лечение и приобретение лекарств, осуществляемые страховщиком до восстановления трудоспособности или установления степени утраты профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - до установления степени утраты общей трудоспособности.

Оплате подлежат расходы на лечение потерпевшего и приобретение им лекарств, если он не имеет права на их бесплатное получение, при:

оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях стационара;

оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (в том числе на дому при вызове медицинского работника, в дневном стационаре);

прохождении медицинской реабилитации как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах.

Объем лечения потерпевшего определяется врачебной комиссией медицинской организации.

При предъявлении требований о возмещении расходов на лечение и приобретение лекарств потерпевший представляет страховщику следующие документы:

документы (договор на оказание услуг медицинским учреждением, счета и т.п.), подтверждающие оплату услуг лечебного учреждения;

документ, подтверждающий врачебные назначения приобретенных лекарственных средств и препаратов (выписка из амбулаторной карты или карты стационарного больного (истории болезни) и т.п.);

документы, подтверждающие расходы потерпевшего на приобретение лекарств на основании рецептов или копий рецептов, если оригиналы подлежат изъятию, товарных и кассовых чеков аптечных учреждений;

б) расходы на дополнительное питание, определяемые исходя из суточного продуктового набора дополнительного питания, назначенного потерпевшему врачом-диетологом в качестве дополнения к обычному питанию с учетом характера повреждения здоровья, и документов, подтверждающих оплату приобретенных продуктов.

Для получения страховой выплаты потерпевший представляет страховщику следующие документы:

выписка из истории болезни, выданная лечебным учреждением с назначением потерпевшему дополнительного питания, назначенного по решению врачебной комиссии медицинской организации;

кассовые чеки и иные документы, подтверждающие оплату потерпевшим приобретенных продуктов;

в) расходы на протезирование и ортезирование, предоставление слуховых аппаратов, получение технических средств и услуг, предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, включающие в себя расходы на изготовление для потерпевшего протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов в соответствии с программой реабилитации потерпевшего, при условии, что потерпевший не имеет права на их бесплатное получение.

Для получения страховой выплаты потерпевший представляет страховщику кассовые чеки, квитанции и иные документы, подтверждающие оплату осуществленных потерпевшим расходов на протезирование и ортезирование, предоставление слуховых аппаратов, получение технических средств и услуг, предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг;

г) расходы на посторонний уход (специальный медицинский и бытовой) за потерпевшим, производимые независимо от того, кто такой уход осуществляет, в том числе при осуществлении ухода членами семьи потерпевшего. Размер возмещения ежемесячных расходов на посторонний уход не может превышать средний размер заработной платы в регионе проживания потерпевшего.

Для получения страховой выплаты потерпевший представляет страховщику следующие документы:

заключение врачебной комиссии лечебного учреждения о необходимости постороннего ухода с указанием его вида и длительности оказания;

договор на оказание услуг по постороннему уходу за потерпевшим;

документы, подтверждающие оплату услуг по договору.

При отсутствии договора на оказание услуг по постороннему уходу страховщик производит выплату из расчета 300 рублей в сутки;

д) расходы на санаторно-курортное лечение потерпевшего в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, осуществляемые страховщиком в соответствии с медицинским заключением, выданным в установленном законодательством Российской Федерации порядке, о наличии у потерпевшего медицинских показаний к определенному курсу медицинской реабилитации путем оплаты расходов на лечение, проживание (с размещением в одно- или двухместном номере со всеми удобствами, за исключением номеров повышенной комфортности) и питание потерпевшего.

Оплате страховщиком подлежат санаторно-курортные услуги, оказываемые организациями, расположенными на территории Российской Федерации. Для потерпевших с последствиями травм спинного мозга и потерпевших, передвигающихся с помощью колясок, оплате также подлежат санаторно-курортные услуги, оказываемые организациями, расположенными на территории государств - участников СНГ, аналогичных которым нет в Российской Федерации.

Оплата расходов на медицинскую реабилитацию потерпевшего в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, осуществляется в соответствии со сроками и периодичностью санаторно-курортного лечения, рекомендованными потерпевшему в программе его реабилитации, но не чаще одного раза в год.

Для подтверждения оплаты расходов на санаторно-курортное лечение потерпевший представляет страховщику следующие документы:

медицинское заключение, выданное в установленном законодательством Российской Федерации порядке, о наличии у потерпевшего медицинских показаний к определенному курсу медицинской реабилитации;

выписка из истории болезни, выданная учреждением, в котором осуществлялось санаторно-курортное лечение;

направление на санаторно-курортное лечение установленной формы;

копия санаторно-курортной путевки или иного документа, подтверждающего получение санаторно-курортного лечения;

документы, подтверждающие оплату путевки на санаторно-курортное лечение;

е) расходы на приобретение специального транспортного средства, осуществляемые страховщиком путем их возмещения потерпевшему исходя из фактически произведенных расходов потерпевшим в полном объеме при условии отсутствия выплаты этого вида в системе обязательного социального страхования или в дополнение к ней в виде разницы между фактическими расходами и размером выплаты, полученной по обязательному социальному страхованию.

Для получения страховой выплаты потерпевший представляет страховщику следующие документы:

копия паспорта транспортного средства или свидетельства о регистрации;

договор, в соответствии с которым приобретено специальное транспортное средство, и заключение уполномоченной организации о необходимости его приобретения;

документы, подтверждающие оплату приобретенного специального транспортного средства;

ж) расходы на профессиональное обучение (получение дополнительного профессионального образования) потерпевшего, определяемые в соответствии со стоимостью платных образовательных услуг по договорам об образовании с организациями, осуществляющими образовательную деятельность, рекомендованными ему программой реабилитации.

Стоимость профессионального обучения (получения дополнительного профессионального образования) потерпевшего не должна превышать среднюю стоимость по соответствующим платным видам обучения в такой организации, осуществляющей образовательную деятельность.

При предъявлении требований о возмещении расходов, связанных с подготовкой к другой профессии, потерпевший представляет страховщику следующие документы:

счет на оплату профессионального обучения (дополнительного профессионального образования);

копия договора с организацией, осуществляющей профессиональное обучение (дополнительное профессиональное образование);

документ, подтверждающий оплату профессионального обучения (дополнительного профессионального образования).

73. Размер страховой выплаты в части возмещения вреда, причиненного здоровью каждого потерпевшего, определяется в зависимости от характера и степени его повреждения, причиненного в результате аварии на опасном объекте, в размере не более 2 млн. рублей на каждого потерпевшего.

74. Страховая выплата в части возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, осуществляется в срок, установленный пунктом 115 настоящих Правил, поэтапно:

по факту причинения вреда здоровью потерпевшего производится фиксированная страховая выплата;

при установлении инвалидности производится дополнительная фиксированная страховая выплата.

В случае если фактические расходы потерпевшего превышают размер произведенных фиксированных выплат, страховщиком производится дополнительная страховая выплата.

75. Фиксированная страховая выплата осуществляется потерпевшему в связи с причинением вреда здоровью по факту причинения вреда здоровью вследствие аварии на опасном объекте.

Фиксированная страховая выплата является предварительной выплатой в счет возмещения части утраченного заработка и дополнительных расходов, вызванных причинением вреда здоровью, в том числе расходов на лечение и приобретение лекарств, дополнительное питание, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств и подготовку к другой профессии.

Фиксированная страховая выплата определяется в зависимости от характера и степени повреждения здоровья на основании медицинского заключения, выданного в установленном законодательством Российской Федерации порядке, в соответствии с нормативами определения размера страховой выплаты потерпевшему исходя из характера и степени повреждения здоровья, предусмотренными Правилами расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 1164, с учетом клинического диагноза, указанного в медицинском заключении, выданном в установленном законодательством Российской Федерации порядке медицинской организацией, в которую был доставлен потерпевший или в которую потерпевший обратился самостоятельно, независимо от ее организационно-правовой формы.

Абзац утратил силу с 1 сентября 2013 года. - Постановление Правительства РФ от 26.08.2013 N 739.

Потерпевший по своему желанию и за свой счет может провести судебно-медицинскую экспертизу для определения степени тяжести причиненного вреда здоровью, которая осуществляется в соответствии с нормативными документами, действующими на момент ее проведения. Заключение судебно-медицинской экспертизы имеет преимущественное значение при определении степени тяжести вреда здоровью.

76. Дополнительная фиксированная страховая выплата осуществляется потерпевшему в случае, если вследствие причинения вреда здоровью потерпевшего в результате аварии на опасном объекте медико-социальной экспертизой установлена инвалидность или категория "ребенок-инвалид".

Размер дополнительной фиксированной страховой выплаты определяется в зависимости от стойкого расстройства функций организма (ограничения жизнедеятельности и необходимости социальной защиты) и группы инвалидности в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, а также в соответствии с Правилами расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 1164, и составляет:

для I группы инвалидности - 2 млн. рублей;

для II группы инвалидности - 1,4 млн. рублей;

для III группы инвалидности - 1 млн. рублей;

для категории "ребенок-инвалид" - 2 млн. рублей.

Дополнительная фиксированная страховая выплата производится страховщиком в случае установления потерпевшему инвалидности в размере разницы между суммой дополнительной фиксированной страховой выплаты с учетом установленной группы инвалидности и ранее произведенной фиксированной страховой выплатой в зависимости от характера и степени повреждения здоровья потерпевшего.

В целях установления причинно-следственной связи причинения вреда здоровью и установления группы инвалидности потерпевшему вследствие аварии на опасном объекте страховщик вправе направить потерпевшего на судебно-медицинскую экспертизу. В этом случае судебно-медицинская экспертиза проводится за счет страховщика.

В случае если потерпевший к моменту наступления страхового случая имел инвалидность по иным основаниям, то при установлении инвалидности в связи с аварией на опасном объекте страховщик вправе направить потерпевшего на судебно-медицинскую экспертизу на предмет получения заключения судебно-медицинской экспертизы о группе инвалидности исключительно по критериям ограничения жизнедеятельности, которое наступило именно вследствие аварии на опасном объекте. В указанном случае страховщик осуществляет дополнительную фиксированную страховую выплату на основании заключения судебно-медицинской экспертизы о группе инвалидности, которая соответствует той степени ограничения жизнедеятельности, которая наступила вследствие аварии на опасном объекте.

77. В случае если размер утраченного заработка и понесенные потерпевшим дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья, превысили сумму фиксированных выплат, а также в случае установления судебно-медицинской экспертизой большей степени или характера повреждения здоровья потерпевшего, проведенной им в соответствии с абзацем пятым пункта 75 настоящих Правил, страховщик производит дополнительную страховую выплату в следующем порядке:

а) дополнительная страховая выплата осуществляется в сумме разницы между фактическими расходами, понесенными потерпевшим и подтвержденными документами, указанными в пункте 72 настоящих Правил, и (или) суммой, подлежащей выплате в соответствии с представленным заключением судебно-медицинской экспертизы и общей суммой фиксированных выплат, произведенных страховщиком;

б) совокупный размер фиксированной и дополнительной страховых выплат в счет возмещения вреда здоровью потерпевшего не может превышать размера страховой выплаты, указанного в пункте 73 настоящих Правил;

в) дополнительная страховая выплата страховщиком не производится, если расходы потерпевшего в виде утраченного заработка и дополнительных расходов, вызванных повреждением здоровья, и (или) сумма, подлежащая выплате в соответствии с представленным заключением судебно-медицинской экспертизы, не превышают общую сумму фиксированной выплаты.

78. Органы государственного социального страхования и социального обеспечения, а также страховые медицинские организации не вправе предъявлять регрессные требования к страховщику, осуществляющему обязательное страхование.