Приложение N 14. Форма решения о внесении или об отказе во внесении изменения в условия действия лицензии

Титульная часть

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

УТВЕРЖДАЮ

_____________________________________

(должность)

_____________________________________

(место для подписи и ее расшифровка)

_____________________________________

(число, месяц, год)

РЕШЕНИЕ N _________________________________

(номер решения, присваиваемый

координирующим подразделением)

о ____________________________________ лицензии _______________________

(вид решения - о внесении изменения (полное наименование

или об отказе во внесении изменения юридического лица)

в УДЛ)

_________________________________________________ (________________________

(наименование лицензиата согласно учредительным (сокращенное наименование

документам)

___________________) ______________________________________________________

юридического лица) (вид деятельности, на который выдана лицензия и объект

ее применения)

Регистрационный номер заявления, присваиваемый: ___________________________

(наименование структурного

подразделения Ростехнадзора,

выполняющего функции

координирующего

подразделения)

Основная часть

1.

2.

3.

Начальник _____________________________ ___________ _______________________

(наименование ответственного (подпись) (расшифровка подписи)

подразделения)