Приложение N 17. Форма заявления о прекращении действия лицензии

Бланк организации В _________________________________

лицензиата Ростехнадзор (межрегиональное

территориальное управление

Ростехнадзора)

Заявление от "__" ______________ ____ г. N _________

о прекращении действия лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________

Адрес местонахождения _____________________________________________________

Телефон _______________, адрес электронной почты (если имеется) ___________

Прошу прекратить действие лицензии N _____ со сроком действия с ________ по

__________________, выданную на осуществление следующего вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Объект, на котором или в отношении которого планируется прекращение

действия лицензии: ________________________________________________________

Основания для прекращения действия лицензии: ______________________________

информация приводится в соответствии с пунктом 36 Положения о

лицензировании деятельности в области использования атомной энергии,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от

29.03.2013 N 280

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (представляются по инициативе лицензиата).

ОГРН ______________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

ИНН _______________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Наименование и адрес налогового органа, в котором лицензиат состоит на

учете _____________________________________________________________________

Приложение: 1. Опись документов на ____ л.

2. Комплект документов в соответствии с описью.

________________________ ___________ ______________________________

наименование должности подпись расшифровка подписи

М.П.