Приложение N 8. Форма заявления о предоставлении лицензии

Приложение N 8

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по экологическому, технологическому

и атомному надзору государственной

услуги по лицензированию деятельности

в области использования

атомной энергии, утвержденному

приказом Федеральной службы

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

от 8 октября 2014 г. N 453

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Бланк организации В __________________________________

соискателя лицензии Ростехнадзор (межрегиональное

территориальное управление

Ростехнадзора)

Заявление от "__" _____________ ____ г. N _______

о предоставлении лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________

Адрес местонахождения _____________________________________________________

Телефон _____________, адрес электронной почты (если имеется) _____________

Прошу предоставить лицензию сроком на _____ лет на осуществление следующего

вида деятельности _________________________________________________________

Объект, на котором или в отношении которого планируется осуществлять

деятельность: _____________________________________________________________

Адрес объекта: ____________________________________________________________

Дополнительные сведения (представляются по инициативе соискателя лицензии).

ОГРН ______________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

ИНН _______________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Наименование и адрес налогового органа, в котором соискатель лицензии

состоит на учете __________________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины ________________________________

номер и дата платежного

поручения, размер уплаченной

государственной пошлины

Приложение: 1. Опись документов на ____ л.

2. Комплект документов в соответствии с описью.

__________________________ ___________ ____________________________

(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Примечание: в конкретном заявлении слова "Бланк организации соискателя лицензии", а также тексты подстрочников не печатаются.

2. Требования к составу комплекта документов, обосновывающих безопасное прекращение лицензируемого вида деятельности по инициативе лицензиата Приложение N 9. Блок-схема предоставления государственной услуги по лицензированию