Приложение N 19. Форма заявления о возобновлении действия лицензии

Бланк организации В _____________________________

лицензиата Ростехнадзор (межрегиональное

территориальное управление

Ростехнадзора)

Заявление от "__" __________ ____ г. N ___________

о возобновлении действия лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________

Адрес местонахождения _____________________________________________________

Телефон _______, адрес электронной почты (если имеется) ___________________

Прошу возобновить действие лицензии N _______ со сроком действия с _____ по

__________________, выданную на осуществление следующего вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Объект, на котором или в отношении которого планируется возобновление

действия лицензии: ________________________________________________________

Основания для возобновления действия лицензии: ____________________________

информация приводится в соответствии с пунктом 40 Положения о

лицензировании деятельности в области использования атомной энергии,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 29.03.2013 N 280

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (представляются по инициативе лицензиата).

ОГРН ______________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

ИНН _______________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Наименование и адрес налогового органа, в котором лицензиат состоит

на учете __________________________________________________________________

Приложение: 1. Опись документов на ____ л.

2. Комплект документов в соответствии с описью.

_________________________ _____________ ______________________

наименование должности подпись расшифровка подписи

М.П.