Приложение N 19. Информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью (Форма)

Приложение N 19

к Порядку формирования, ведения

и использования государственного

банка данных о детях, оставшихся

без попечения родителей

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ИНФОРМАЦИЯ

о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Имя ____________________________________________ Пол ______________________

Месяц, год рождения _______________________________________________________

Приметы ___________________________________________________________________

(цвет глаз, цвет волос)

Особенности характера _____________________________________________________

Цвет глаз _____________________________ Цвет волос ________________________

Этническое происхождение __________________________________________________

Состояние здоровья ________________________________________________________

Физическое развитие _______________________________________________________

Умственное развитие _______________________________________________________

Наличие (отсутствие) инвалидности _________________________________________

Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:

Имя ______________________________ год рождения ___________________________

К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная копия).

Возможные формы семейного устройства ______________________________________

_______________ ___________ _________________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П.