Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пол _______________ Дата рождения _________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения ____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _______________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации) ___________________________________

(с указанием почтового индекса)

___________________________________________________________________________

Адрес (по месту жительства) _______________________________________________

(с указанием почтового индекса)

__________________________________________________________________________;

Номер контактного телефона (факса) ________________________________________

(с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты при наличии _______________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид документа)

серия _________ номер _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем или опекуном (попечителем)

(заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан

Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории

Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства)

подготовлено: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа)

дата __________________ номер ____________________________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _________