Медицинское заключение о состоянии здоровья <4>

Дата проведения медицинского обследования _________________________________

Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)

Диагноз (код по МКБ-10) <5>

а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)

б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

в) диспансерный учет: состоял ранее/взят впервые (нужное подчеркнуть)

Оценка физического развития:

Рост __________ см; Вес _________ кг; Окружность головы <6> ____________ см

Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток

массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)

Оценка психического развития (состояния) <7>:

Для детей 0 - 4 лет:

Познавательная функция _______________________ (возраст развития)

Моторная функция _____________________________ (возраст развития)

Эмоциональная и социальная функции ___________ (возраст развития)

Предречевое и речевое развитие _______________ (возраст развития)

Для детей 5 - 17 лет

Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)

Инвалидность:

наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),

с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)

дата установления впервые _________

дата последнего освидетельствования _____________,

дата следующего освидетельствования ______________

Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть):

некоторые инфекционные и паразитные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ;

новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,

вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы,

расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет;

психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная

отсталость; болезни нервной системы, например церебральный паралич; болезни

глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка;

болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них астма,

астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной

клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни

мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном

периоде, врожденные аномалии, из них аномалии нервной системы, системы

кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм,

отравления и других воздействий внешних причин.

Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):

умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и

вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства

питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.

Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).