Приложение N 3. Акт об оставлении ребенка в организации (Форма)

Бланк организации

АКТ

об оставлении ребенка в организации

_________________________________________________

(наименование организации)

Составлен "__" ____________ 2___ г.

Родители (единственный родитель) __________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

"__" ______________ 2___ года рождения, проживающие(щий/щая) по адресу:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения и адрес родителей

(единственного родителя) записаны на основании предъявленного документа,

удостоверяющего личность: ______________________ серия _____ N ___________,

выдан ____________________________________________________________________)

поместили(л/ла) ребенка __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

"__" ________________ 2___ года рождения,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения записаны: со слов

(матери (отца) ребенка/на основании предъявленного документа: (ненужное

зачеркнуть) _________________________________ серия ______ N _____________,

выдан ____________________________________________________________________)

"__" ____________ 2___ г. в организацию на срок _________________ в связи с

__________________________________________________________________________.

(указать причину помещения ребенка в организацию)

За время пребывания ребенка в организации родители (единственный родитель)

ребенка: __________________________________________________________________

(необходимо указать посещали (не посещали) ребенка родители

___________________________________________________________________________

(единственный родитель) или интересовались (не интересовались) его

___________________________________________________________________________

условиями жизни и воспитания в организации иными способами; участвовали

___________________________________________________________________________

(не участвовали) в его воспитании, содержании и образовании или выполнении

___________________________________________________________________________

иных родительских обязанностей по защите прав и интересов ребенка;

___________________________________________________________________________

реквизиты документов организации или иные сведения по информированию

__________________________________________________________________________.

родителей (единственного родителя) по вопросу возврата

им ребенка в семью)

По истечении срока, указанного в заявлении родителей (единственного

родителя), ________________________________________________________________

(отказываются забрать ребенка из организации, не обращались

___________________________________________________________________________

в организацию для возвращения им ребенка или иные основания, по которым

ребенок остается в организации)

Руководитель организации ______________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (при наличии)) Подпись

М.П.