Сведения о ребенке (на дату заполнения)

Сведения о ребенке <2> (на дату заполнения)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пол ______________ Дата рождения __________________________________________

(число, месяц, год)

Гражданство _______________________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, населенный пункт)

(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного лица,

предоставившего данную информацию) <3> /на основании предъявленного

документа, удостоверяющего личность (нужное подчеркнуть) __________________

серия _____ N __________, выдан ___________________________________________

Приметы ___________________________________________________________________

(например, цвет глаз, цвет волос)

Особенности характера _____________________________________________________

(подробно)

Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________

Место нахождения (жительства) <4> _________________________________________