Главная
Документы
Приложение N 2. Заявка о перечислении субсидии бюджету в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

Приказом Минздрава России от 24.03.2016 N 178н утверждены формы на 2016 год.

Приложение N 2. Заявка о перечислении субсидии бюджету в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 19 февраля 2015 г. N 62н

См. данную форму в MS-Excel.

ЗАЯВКА

о перечислении субсидии бюджету

______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании

гражданам Российской Федерации высокотехнологичной

медицинской помощи, не включенной в базовую программу

обязательного медицинского страхования

Наименование расходного обязательства субъекта Российской Федерации, на осуществление которого предоставляется субсидия из федерального бюджета	Размер средств, предусмотренных в бюджете субъекта Российской Федерации на финансирование расходного обязательства (тыс. руб.)	Размер субсидии в целях софинансирования расходов субъекта Российской Федерации (тыс. руб.)	Необходимый объем средств (в пределах установленного на 2015 год размера субсидии в целях софинансирования расходов субъекта Российской Федерации) (тыс. руб.)	Срок возникновения денежного обязательства субъекта Российской Федерации по финансированию расходного обязательства в 2015 году (тыс. руб.)
1	2	3	4	5
Оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

_______________________________________________ _________ _____________

(должность руководителя высшего исполнительного (Подпись) (Ф.И.О.)

органа государственной власти субъекта

Российской Федерации или уполномоченного лица)

М.П.

Дата "__" ___________ 20__ г.