ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО УЧАСТНИКА РЫНКА ЦЕННЫХ БУМАГ (Приложение 5 к Положению ФКЦБ РФ от 19.09.1997 N 26)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ИНН: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

(На бланке организации - заявителя)

от __________________ N ______

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО УЧАСТНИКА РЫНКА ЦЕННЫХ БУМАГ

Кому (наименование лицензирующего органа) ________________________

Наименование организации на русском и английском языках:

полное _________________________________________________________

сокращенное ____________________________________________________

Место нахождения: ________________________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

Фактический адрес ________________________________________________

Дата государственной регистрации _________________________________

Регистрационный номер ____________________________________________

Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию __

__________________________________________________________________

Коды общероссийских классификаторов:

ОКПО _______________________________________

СООГУ (ОКОГУ) ______________________________

СОАТО (ОКАТО) ______________________________

ОКОНХ (ОКДП) _______________________________

КФС ________________________________________

КОПФ _______________________________________

Номер телефона _______________________________

Номер факса __________________________________

Адрес электронной почты __________________________________________

Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках), включая за

рубежом:

полное наименование банка ____________________________________

место нахождения банка _______________________________________

корреспондентский счет, МФО __________________________________

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) ______________

номер счета __________________________________________________

1. Настоящим уведомляю о намерении переоформить лицензию

профессионального участника рынка ценных бумаг (указать номер и

дату выдачи лицензии) на осуществление следующих видов

деятельности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.1. Дополнительно предполагается осуществлять: _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.2. Не предполагается осуществлять: ________________________

(заполняется в случае

__________________________________________________________________

переоформления лицензии в соответствии с пунктом 6.2.4)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Прошу выдать лицензию на срок, предусмотренный Положением о

порядке лицензирования различных видов профессиональной

деятельности на рынке ценных бумаг Российской Федерации,

утвержденным Постановлением ФКЦБ России от 19 сентября 1997 г.

N 26.

3. Обязуюсь:

представлять всю информацию и документы, необходимые для

получения лицензии, в лицензирующий орган, Федеральную комиссию по

рынку ценных бумаг в установленные сроки;

соблюдать требования законодательства Российской Федерации о

ценных бумагах и нормативных актов Федеральной комиссии по рынку

ценных бумаг, регулирующих соответствующие виды профессиональной

деятельности на рынке ценных бумаг;

не препятствовать проведению Федеральной комиссией по рынку

ценных бумаг или иным лицензирующим органом проверок деятельности,

осуществляемой организацией на рынке ценных бумаг.

4. Подтверждаю полноту и достоверность информации,

содержащейся в настоящем Заявлении и регистрационной форме.

Фамилия, имя, отчество, занимаемая должность лица,

заполнившего настоящее Заявление _________________________________

Наименование должности

руководителя организации _________________________ И.О.Фамилия

(подпись)

Печать организации