ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАМЕНЕ РАНЕЕ ВЫДАННОЙ ЛИЦЕНЗИИ (Приложение 4 к Положению ФКЦБ РФ от 19.09.1997 N 26)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ИНН: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

(На бланке организации - заявителя)

от ___________________ N ______

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ЗАМЕНЕ РАНЕЕ ВЫДАННОЙ ЛИЦЕНЗИИ В СВЯЗИ

С (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ: ПРЕОБРАЗОВАНИЕ, ИЗМЕНЕНИЕ

НАИМЕНОВАНИЯ ИЛИ МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ)

Кому (наименование лицензирующего органа) ________________________

Наименование организации на русском и английском языках:

полное _________________________________________________________

сокращенное ____________________________________________________

Место нахождения: ________________________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

Фактический адрес ________________________________________________

Дата государственной регистрации _________________________________

Регистрационный номер ____________________________________________

Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию __

__________________________________________________________________

Настоящим уведомляю о намерении заменить лицензию

профессионального участника рынка ценных бумаг (указать номер и

дату выдачи лицензии): ___________________________________________

__________________________________________________________________

В связи: _________________________________________________________

_____________________ (указать конкретную причину замены лицензии:

преобразование, изменение наименования, места нахождения)

Приложение: (регистрационная форма, зарегистрированные изменения в

учредительные документы и иные документы, в которые внесены

изменения).

Наименование должности

руководителя организации _________________________ И.О.Фамилия

(подпись)

Печать организации