Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

Федеральная налоговая служба

Заявление

о переоформлении лицензии в связи с намерением

лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности

по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

юридического лица; фамилия, имя и отчество <*>

индивидуального предпринимателя, ИНН)

в соответствии с частью 1, 7 статьи 18 Федерального закона от

04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит

переоформить лицензию _______________________ на осуществление деятельности

(дата, номер лицензии)

__________________________________________________________________________,

(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по

адресу(ам), не указанному(ым) в лицензии.

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным

требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому(им)

адресу(ам) _______________________________________________________________.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

за переоформление лицензии ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата документа)

Приложение согласно описи.

_______________________ ______________ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия, И.О. <*>)

М.П.