Приложение N 2. Карточка личного приема гражданина (Рекомендуемый образец)

Карточка личного приема гражданина

Дата

обращения ______________ 20__ на прием к ______________________________

Дата приема ______________ 20__ КОМНАТА N ____________ этаж ____________

Ф.И.О.

гражданина ________________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место работы и должность гражданина _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Краткое содержание обращения: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты приема:

___________________________________________________________________________

(устный ответ или устное разъяснение; принято письменное обращение;

приняты иные решения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись гражданина ____________________/_______________________

(расшифровка подписи)

Подпись должностного лица,

ведущего прием ____________________/_______________________

(расшифровка подписи)