Приложение N 5. Доверенность на получение открепительного удостоверения

Приложение N 5

к Методическим рекомендациям

по организации голосования

отдельных категорий избирателей

при проведении выборов

на территории Российской Федерации

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления ЦИК России от 02.08.2017 N 94/821-7)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Доверенность <*>

на получение открепительного удостоверения

___________________________________________________________________________

(полный адрес места оформления доверенности, номер воинской части)

__________________________________________________________________

Дата оформления доверенности __________________________________ 20 ___ года

(прописью число, месяц)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

постоянно проживающий по адресу __________________________________________,

уполномочиваю _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)

получить в соответствующей избирательной комиссии открепительное

удостоверение для голосования на выборах

___________________________________________________________________________

(наименование выборов)

по причине, указанной мной в заявлении (прилагается).

Подпись ____________________

(доверитель)

Доверенность составлена и подписана в присутствии лица, удостоверившего

доверенность.

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица

администрации стационарного лечебно-профилактического учреждения; командира

(начальника) воинской части, соединения, учреждения или заведения;

уполномоченного должностного лица администрации учреждения содержания под

стражей подозреваемых и обвиняемых и лиц, отбывающих административный

арест; уполномоченного должностного лица администрации учреждения

социальной защиты или руководителя соответствующего органа социальной

защиты населения)

Доверенность выдана сроком до ________ без права передоверия.

Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам

установлена.

МП Подпись _______________

--------------------------------

<*> Если доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может быть иной.

Приложение N 4. Заявление